Myopie

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La myopie par O Coin de l'œil opticien lunetier

 

Myopie

La myopie (mot d'origine grecque, muôpia) est un trouble de la vision ou la personne voit les objets plus flous avec leur éloignement. Autrement dit, le myope voit mieux de près que de loin. À peu près 26 % de la population mondiale est myope.

 

Optique de l'œil myope

La première étape du processus de la vision a pour but de créer une image rétinienne optique des objets environnants. Cette première étape repose sur les lois universelles de propagation de la lumière. Un objet sera d'autant mieux défini que la propagation de ses rayons lumineux aboutit à une image proche de la rétine. Dans l'emmétropie, c'est à dire en l'absence de trouble de la réfraction, l'image coïncidera avec le plan rétinien.

Dans la myopie la focalisation d'un objet situé à "l'infini" se fait en avant de la rétine. L'image qui impressionnera la rétine sera donc plus étalée et plus floue.

Alors qu'il devrait être à l'infini (5 mètres en pratique), le punctum remotum (le point le plus éloigné encore vu net) est entre le nez ("myope comme une taupe") et 5 mètres, selon le degré de myopie.

La myopie se mesure en dioptries, qui donnent en négatif la puissance des verres. Une myopie de +2 dioptries (en trop) a besoin de verres de -2 dioptries. Par abus de langage la myopie est mesurée par sa correction.

La détermination de la distance du punctum remotum donne d'ailleurs le degré de myopie : le degré de myopie est l'inverse de la distance du punctum remotum exprimée en mètre. Exemple, si le point le plus éloigné encore vu net est à 10 cm, donc 0.1 mètre, la myopie est de 10 dioptries, s'il est à 2 mètres la myopie est de 0.5 dioptrie.

Le défaut de focalisation de l'image dans la myopie résulte d'une inadéquation entre la longueur de l'œil et sa puissance dioptrique.

- Le plus souvent l'œil est trop long (plus de 23 mm de long) et l'image se forme en avant de la rétine.(c’est-à-dire là où la rétine devrait être quand la taille de l'œil est normale).

- Parfois c'est un excès de courbure de la cornée (à la limite kératocône) ou du cristallin (myopie transitoire du spasme ciliaire ou de certaines formes de sclérites antérieures)

- Quelquefois c'est une augmentation de l'indice de réfraction du cristallin, comme dans la myopie tardive et la cataracte nucléaire débutante. Le cristallin est la seule structure oculaire (et même corporelle) qui ne cesse de croître toute la vie à la manière des couches concentriques des troncs d'arbre qui indiquent leur âge. Cet accroissement de dioptres intra-cristallinien est habituellement neutralisé par une diminution concomitante de la courbure de la capsule cristallinienne (dioptre principal). Cet accroissement du cristallin est, par ailleurs, un facteur déterminant dans l'apparition, quasi physiologique, de la cataracte après 75-80 ans. Le cristallin étant dépourvu de vaisseaux son métabolisme se fera plus difficilement par la simple diffusion depuis l'humeur aqueuse. Le myope fort ayant par nature un gros cristallin, la cataracte sera chez lui plus précoce.

Le plus souvent donc, la myopie n'a pas de conséquence sur la lecture. Même à 5 dioptries la lecture peut se faire à 20 centimètres. Néanmoins il vaut mieux garder en permanence sa correction (sauf pendant les bagarres de la récré!) pour faire jouer les muscles de l'accommodation. La myopie est souvent associée à un astigmatisme et à une exophorie.

Contrairement à une idée courante, la myopie ne retarde pas la presbytie. Le contraire est d'ailleurs vrai chez les myopes non corrigés qui développent une atrophie du muscle ciliaire. Ce qui est vrai, c'est que le myope presbyte peut, en retirant ses lunettes, se passer de correction de près, au contraire de l'emmétrope presbyte qui doit chausser ses lunettes "loupes" pour la lecture, lunettes qui le rendront par ailleurs myope!

Il existe une relation approximative entre les dioptries et l'acuité visuelle au loin du myope en dixièmes sans correction :

 Pour une myopie de - 0.75 dioptries, l'acuité est de 5 à 7/10

 Pour une myopie de - 1.50 dioptries, l'acuité est de 2 à 4/10

Pour une myopie de - 2.50 dioptries, l'acuité est de 1/10

Pour une myopie de - 3.00 dioptries, l'acuité est inférieure à 1/10

Pour une myopie de - 6.00 dioptries, l'acuité est inférieure à 1/20

Correction de la myopie

Pour obtenir une vision nette, l’image des objets lointains doit être reculée pour être focalisée sur la rétine. La correction de la myopie a donc pour but de modifier le trajet des rayons lumineux pour qu'ils convergent vers la rétine :

Par des verres de lunettes concaves, reconnaissables donc à leur bord épais,

- Par des lentilles de contact offrant un champ visuel plus dégagé que les lunettes et un champ du regard préservé du fait de la mobilité concomitante de la lentille avec l'œil.

- Par une opération de myopie qui consiste à modifier la courbure de la cornée par laser excimer ou par des anneaux cornéens et pour la forte myopie, à mettre en place un implant à l'intérieur de l'œil.

Le laser excimer corrige l'aspect optique de la myopie en réalisant un véritable "ponçage" micrométrique de la cornée afin de la rendre moins convexe. Le laser excimer peut être réalisé sur la surface de la cornée (PKR, lasek, épi-lasik) ou plus profondément après découpe d'un volet (lasik).

- Les anneaux intra cornéens sont glissés dans l'épaisseur de la cornée.

- L'implant peut être placé en chambre antérieure ou postérieure après ablation ou non du cristallin.

Ces opérations présentent des indications, des contre-indications et des risques spécifiques devant être soigneusement pesés avant toute décision. Par ailleurs une possible évolution myopique postopératoire d'origine cristallinienne n'est pas évitable, mais restera faible.

Formes de myopie

On peut distinguer beaucoup de formes de myopie en fonction du mécanisme optique en jeu et qui a été déjà évoqué, de l'âge du début, de conditions pathogéniques (traumatisme, sclérite, cataracte). Néanmoins le plus marquant en pratique est le degré de myopie car il est le plus souvent un indice de la plus ou moins grande taille de l'œil. Ainsi une myopie de moins de 3 dioptries est a priori bénigne, et de plus de 6 dioptries a priori sévère car elle peut traduire un grand œil et par conséquent des tissus distendus et susceptibles de se déchirer. (Image d'un ballon que l'on gonfle, plus il est gonflé plus sa paroi est fine, les forts myopes ont souvent de "beaux" yeux). Il existe une corrélation entre la taille de l'œil et le degré de myopie.

Le plus souvent, la myopie apparaît entre 8 et 12 ans, et progresse lentement jusqu'à 20-25 ans. Mais elle peut aussi débuter à tous les âges, et même après 70 ans (cataracte débutante). Plus le début est précoce plus la myopie sera sévère.

Causes

Théories :

La génétique - La taille de l'œil étant manifestement génétiquement déterminée, la plupart des chercheurs pensent que la myopie est héréditaire avec parfois saut d'une génération voire une mutation. Certaines études suggèrent qu'elle pourrait être héréditaire jusqu'à 89 %. De plus, de nouvelles études chez les jumeaux monozygotes associent la myopie avec une version défective du gène PAX6 localisé sur le chromosome 11.

L'environnement - Il est vrai qu'un excès de tonus du muscle ciliaire peut entraîner une myopie par spasme ciliaire, plus ou moins durable. De même l'indice de réfraction du cristallin peut être modifié par une forte exposition à la chaleur (opacité cristallinienne des souffleurs de verres). Ainsi une seconde théorie attribue la myopie à des facteurs environnementaux. Elle soutient qu'un travail de près soutenu renforce les muscles ciliaires qui assurent l'accommodation et diminuerait ainsi la courbure cristallinienne (ce qui augmente son pouvoir réfringent) d'une façon durable. Cette théorie serait compatible avec les cas de myopie non axiles ou cornéennes et pourrait être confirmée par les nouveaux moyens de mesures précises de la courbure cristallinienne (échographie UBM et OCT).

Il n'est pas totalement exclu qu'une importante durée de travail sur écran ne soit pourvoyeuse de myopie tardive même si, pour le moment, les études montrent que la fatigue visuelle souvent évoquée ne résulterait que de troubles de la vision déjà présents et non de pathologies acquises.

Combinaison de facteurs génétiques et environnementaux

Les jumeaux monozygotes qui ont à priori le même patrimoine génétique n'ont pratiquement jamais le même degré de myopie (constatation de l'auteur) comme d'ailleurs le même caractère psychologique. Les gênes n'expliquent pas tout. La nature semble laisser un certain degré de liberté au facteur aléatoire et "jouer aux dés". Ainsi par exemple le facteur génétique pourrait être potentialisé par un facteur environnemental dans le développement de la myopie. Il a été suggéré que des causes alimentaires, particulièrement la consommation de sucres rapides, étaient responsables de la forte augmentation de myopes durant les dernières décennies. Les données anthropologiques, ethnologiques, historiques et médicales en faveur de cette hypothèse sont assez fortes.

Prévalence

La prévalence de la myopie n'a cessé d'augmenter au cours des dernières décennies, notamment chez les enfants et les adolescents. Ce phénomène constaté dans certaines régions d'Asie fait parler d'épidémie. En France et dans d'autres pays d'Europe, la myopie concerne environ 20 % des jeunes de moins de 20 ans.

Risques et complications

La cataracte est plus précoce chez le fort myope.

Le glaucome est un peu plus fréquent chez le myope que dans le reste de la population.

Le myope se plaint souvent de 'mouches' ou corps flottants, qui se déplacent lors des mouvements oculaires. Ces myodésopsies sont liées à la liquéfaction du corps vitré, plus précoce chez le myope, et sont sans gravité lorsqu'ils ne traduisent pas une déchirure rétinienne (un examen de la périphérie rétinienne est nécessaire). Il n’y a pas lieu de s’inquiéter devant la perception de corps flottants, de mouches volantes, de filaments..., mais leur apparition nécessite un examen approfondi de la rétine surtout si ces corps flottants se multiplient ou si des éclairs apparaissent, fixes dans un endroit bien déterminé et persistent même les yeux fermés.

Une myopie forte peut se compliquer car elle traduit un grand œil (longueur axiale de l'œil supérieure à 25 mm) et par conséquent une rétine distendue, amincie, mal irriguée et susceptible de de déchirer et de causer un décollement de rétine. la prévention du décollement rétinien repose sur la photocoagulation des lésions rétiniennes périphériques au laser Argon. (Ne pas confondre avec le laser excimer). L'atteinte de la macula est rare mais grave car l'acuité visuelle peut s'effondrer. Elle se révèle par une déformation des objets et surtout de leurs bords. L'OCT qui visualise la rétine en profondeur est un examen qui permet de surveiller l'état de la rétine en cas de myopie forte. La myopie forte est la 4è cause de malvoyance en Europe.

Traitements de la myopie

Il n'y a pas de traitement curatif de la myopie dans le sens où la longueur de l'œil ne peut guère être raccourcie et a fortiori la paroi oculaire épaissie et renforcée.

Aucune médication, à ce jour, ne peut empêcher la croissance oculaire, génétiquement déterminée, et donc la myopie.

Il faut aussi préciser que le port des lunettes ne guérit pas la myopie c'est à dire du besoin de lunettes. Les lunettes ne peuvent modifier la taille réelle de l'œil ni l'empêcher de croître.

Le traitement des complications de la myopie est surtout la prévention du décollement de la rétine et repose sur le laser à l'argon (ne pas confondre avec le laser excimer qui traite uniquement l'aspect optique de la myopie) qui a vu ici la première application médicale des lasers. Il est important de souligner qu'il n'est pas rare de découvrir des lésions rétiniennes dangereuses, prédisposant au décollement de la rétine, chez un sujet myope, n'étant pas alarmé car ne se plaignant d'aucun trouble visuel, d'aucune douleur, consultant pour un motif banal comme la prescription d'une paire de lunettes ou de lentilles de contact, et qui nécessite donc un traitement au laser préventif d'un décollement de la rétine. En cas de décollement de rétine avéré, le traitement ne peut être que chirurgical.

 

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